1. Работающие в ОМС частные (платные) клиники не могут отказать в бесплатной медицинской помощи

Более 1,7 тысячи негосударственных медицинских организаций в России в 2014 году будут принимать пациентов по полисам обязательного медицинского страхования (ОМС). На какую бесплатную помощь можно рассчитывать в частной клинике и куда жаловаться, если гражданину отказали в приеме по полису

Какой процент частных клиник на данный момент подключился к оказанию помощи по полису ОМС?

В Челябинской области в 2014 году в системе ОМС работает 22 медицинские организации негосударственной формы собственности, что составляет 12 % от медицинских организаций, работающих в системе ОМС Челябинской области. Все медицинские организации, работающие в Челябинской области представлены в Приложении 4 к территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ, проживающим в Челябинской области, медицинской помощи на 2014 год.(см. таблицу):

Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий, в том числе Территориальной программы ОМС

Порядок включения частных медицинских организаций в систему ОМС осуществляется на основе уведомления. Если клиника, независимо от формы собственности, имеет лицензию на медицинскую деятельность, она имеет право подать уведомление в территориальный фонд, и он не может отказать ей в участии в системе ОМС.

Все эти организации оказывают медицинскую помощь на основании лицензии, право на эту деятельность у них существует. Кроме того, раз они работают в системе ОМС, к ним применяются такие же требования, как и к организациям государственной формы собственности. Это и проверки, и контроль качества и сроков оказания медицинской помощи. У пациентов в этом случае есть все права, которые имеют застрахованные лица при получении медицинской помощи в государственных организациях по территориальным программам обязательного медицинского страхования. Они так же могут обратиться в свою страховую компанию за разъяснениями и защитой в случае нарушения их прав.

Следует учитывать, что частные медицинские организации, входя в систему ОМС, как правило, оказывают амбулаторную, то есть поликлиническую медицинскую помощь: проводят диагностические исследования, консультации, предлагают стоматологические услуги.

К этим медучреждениям можно так же прикрепиться по полису, как к своей городской поликлинике?

— Если в медицинской организации есть участковая служба и она готова прикреплять население, застрахованные вправе выбрать эту организацию для получения первичной медико-санитарной помощи. Но, так как в основном они проводят диагностические исследования и оказывают консультативную медицинскую помощь, ведут прием «узкими» специалистами: офтальмологами, неврологами, аллергологами, стоматологами и другими, в таком случае прикрепиться к ним нельзя..

Несмотря на то, в какой страховой компании человеку выдан полис, он может обратиться в любую участвующую в территориальной программе ОМС негосударственную медицинскую организацию и получить помощь.

Даже если человек является жителем одного региона, а приехал в другой, он может с острой формой заболевания обратиться в частную клинику, работающую по территориальной программе ОМС, со своим полисом. Но если он приехал в отпуск, например, из Волгограда в Москву, и решил получить плановую специализированную помощь в стационаре, это можно сделать только по направлению врача медицинской организации, которую он выбрал для прикрепления.

Медицинская помощь застрахованным лицам должна быть оказана медицинской организацией бесплатно, оплатит ее страховая медицинская организация или территориальный фонд ОМС.

Куда жаловаться человеку, если ему отказали в частной клинике, осуществляющей свою деятельность в системе ОМС, в помощи по полису ОМС?

— В первую очередь, в администрацию этой медицинской организации, чтобы сразу разобраться в ситуации. Если же администрация не реагирует или человек не хочет туда обращаться, он может связаться со страховой компанией, в которой он застрахован. На обороте полиса всегда есть телефон этой компании.

Вся информация о входящих в территориальную программу медицинских организациях должна быть размещена на сайте органов исполнительной власти региона.

В любом случае, если человек приходит в медорганизацию, он должен уточнить, работает ли она в системе ОМС. Если есть сомнения, можно заранее позвонить и уточнить в страховой медицинской компании, территориальном фонде ОМС, органе управления здравоохранения региона.

Есть второй момент. Когда вам предлагают в любой медицинской организации, даже городской поликлинике, оказать медицинскую помощь платно, позвоните в страховую компанию, спросите, оказывается ли данная медицинская помощь бесплатно. И если эта поликлиника включена в территориальную программу ОМС, вам обязательно окажут помощь бесплатно.

— Как входящие в программу ОМС частные клиники должны информировать население, какие услуги они оказывают бесплатно?

— Во всех медицинских организациях, работающих в ОМС, должны быть стенды с информацией о медицинской помощи, которая оказывается бесплатно по территориальной программе (видах, условии, сроках). Эта информация должна быть расположена не где-то в темном углу, далеко от регистратуры и окна кассы для платных услуг. Она должна быть размещена на видном месте, чтобы человек понимал, что такую-то помощь он получает бесплатно.

Также медицинские организации должны размещать данную информацию на своих сайтах. Но не все медицинские организации имеют свои сайты. В этом случае органы управления здравоохранением обязаны всю информацию обо всех участниках обязательного медицинского страхования разместить на своих сайтах. В обязательном порядке эту информацию размещает на своих интернет-ресурсах и территориальный фонд ОМС, и страховые компании. Это их обязанность — информировать граждан об оказании медицинской помощи, о порядках, правилах, условиях ее получения.

Медицинская организация, включенная в реестр на очередной год, до конца предыдущего года заключает договор об участии в системе ОМС со страховыми компаниями, и если они вошли в систему ОМС, то не в праве отказать застрахованному лицу в оказании бесплатной медицинской помощи по территориальной программе при возникновении страхового случая.

2. Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования

В случаях нарушения прав пациента, оказания ему медицинской помощи ненадлежащего качества, причинения вреда его жизни или здоровью, медицинская организация несет гражданскую (имущественную) нагрузку.

Виды нарушений при оказании медицинской и лекарственной помощи застрахованным:

Оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества:

- невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.);

- необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболеваний или удлинению сроков лечения.

Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью застрахованных – это

1. Заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказание дополнительных медицинских услуг, в том числе:

- внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала;

- осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний.

2. Преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в том числе:

- преждевременная выписка больного, повлекшая повторную госпитализацию, или удлинение периода реконвалесценции, или хронизацию заболевания, или другие неблагоприятные последствия;

- преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.

Другие нарушения, ущемляющие права застрахованных, гарантированные с т. 19 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Понятие вреда (ущерба) при некачественном оказании медицинской помощи

Вред (ущерб) - это реальный ущерб, причиненный жизни, здоровью застрахованного, а также упущенная им выгода, связанные с действием или бездействием работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи и подлежащие возмещению.

Вред (ущерб) может быть материальный и моральный.

Основанием для предъявления претензий или иска по возмещению вреда (ущерба) для страховой медицинской организации является акт результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Ответственность за вред (ущерб) наступает в случае наличия причинно - следственной связи между деяниями (действием либо бездействием) работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) и наступившими последствиями у застрахованного пациента.

Согласно ст. 10 64 ГК РФ вред (ущерб), причиненный личности (в системе обязательного медицинского страхования - застрахованному), подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (ущерб).

Возмещение вреда (ущерба) состоит в выплате потерпевшему денежной суммы, которую он затратил или должен будет затратить для восстановления нарушенного здоровья в связи с оказанием ему некачественной медицинской или лекарственной помощи, а также возмещением упущенной выгоды и морального ущерба.

Размер возмещения зависит от величины понесенных на лечение расходов, длительности нетрудоспособности застрахованного, результата (выздоровление, хронизация полученного заболевания либо травмы, инвалидность, смерть застрахованного), а для работающего - также от степени утраты трудоспособности и размера утраченного заработка (дохода).

В денежные суммы, компенсирующие вред (ущерб), нанесенный застрахованному гражданину, входят расходы на его обследование и лечение, в т.ч. санаторно - курортное, уход за потерпевшим, протезирование, приобретение и ремонт специальных транспортных средств, профессиональное переобучение и другие расходы, связанные с устранением последствий нанесенного ему вреда (ущерба), если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и не имеет права на их бесплатное получение.

Если по вине медицинского учреждения пациент временно утратил трудоспособность, а по листку нетрудоспособности он получает денежное пособие меньше своего полного заработка (например, при отсутствии необходимого трудового стажа), то разницу между этими суммами он вправе взыскать с медицинского учреждения. В случаях стойкой утраты трудоспособности потерпевший направляется на врачебную экспертизу, которая определяет процент утраты профессиональной трудоспособности, а если он велик, то может быть установлена группа инвалидности, и органами социальной защиты назначается пенсия. С учетом этих данных и определяется размер материального вреда, подлежащего возмещению.

Необходимость в указанных дополнительных расходах должна быть подтверждена заключением судебно-медицинской экспертизы. Расходы на усиленное (дополнительное) питание определяются на основании справки медицинского учреждения о рационе усиленного питания и справки о ценах на продукты, сложившихся в той местности, в который потерпевший понес эти расходы.

Если в результате противоправных виновных действий (бездействия) медперсонала пациент умер, то право на возмещение вреда за счет медицинского учреждения имеют:

1) нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню смерти право на получение от него содержания;

2) ребенок умершего, родившийся после его смерти;

3) лица, состоявшие на иждивении умершего и ставшие нетрудоспособными в течении пяти лет после его смерти.

Указанным лицам возмещается сумма в размере той доли заработка умершего, которую они получали или имели право получать на свое содержание при его жизни (ст. 10 88 ГК РФ).

Согласно ст. 1 094 ГК РФ лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы. Пособие на погребение, полученное гражданами, понесшими эти расходы, в счет возмещения вреда не засчитывается.

Кроме того, возможно возмещение морального ущерба (определяется только судом).

Ненадлежащее исполнение медицинским учреждением своих обязанностей может причинить пациенту неимущественный вред в форме нравственных страданий, в частности, при разглашении информации, являющейся врачебной тайной. Размер возмещаемого морального вреда при этом зависит от объема и характера распространенных сведений, составляющих врачебную тайну; широты распространения сведений; состава лиц, получивших информацию.

Возмещение материального вреда возможно в добровольном порядке, по обоюдному согласию между руководителем медицинской организации и пациентом (или представителем пациента).

Для этого пациенту нужно обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис ОМС, или самолично обратиться с претензией к руководителю медицинской организации. В заявлении нужно указать время, место, обстоятельства причинения вреда, лицо, виновное в причинении вреда здоровью, заявляемый размер ущерба. К заявлению целесообразно приложить подтверждающие документы (при их наличии).

При отсутствии согласия между сторонами пациенту вручается мотивированный отказ, после чего он вправе обратиться в суд через страховую медицинскую компанию, или самостоятельно, или через представителя.

В случае, если вы считаете, что нарушаются ваши права на получение медицинской помощи, обращайтесь по телефону «горячей линии» Фонда (звонок бесплатный) 8-800-300-10-03.